Questionnaire Consultation Bien-Être Questionnaire Consultation Bien-Être Merci de remplir ce questionnaire afin de préparer la consultation bien-être dans les meilleures conditions. Nom et Prénom * Âge * Taille Poids (kg) * Profession * Téléphone * Email * Information réseaux sociaux Réseaux sociaux FacebookInstagramLinkedIn URL Ajouter Supprimer Quels sont vos objectifs physiques ? (2 max) * Perdre du poids Prise de masse musculaire Tonifier et sculpter Avoir plus d'énergie et de vitalité Avez-vous déjà fait des régimes ? OUI plusieurs fois OUI une seule fois NON jamais Si oui, que s'est-il passé ? Evaluez votre niveau d'énergie * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Avez-vous un bon sommeil ? (Justifiez votre réponse) * Êtes-vous anxieux(euse) ou stressé(e) ? OUI depuis toujours OUI parfois NON jamais Pratiquez-vous une activité physique ? OUI régulièrement OUI parfois NON quasiment pas NON jamais Combien de repas faites-vous par jour ? 1 2 3 4 5 Que mangez-vous au petit-déjeuner ? * Que mangez-vous au déjeuner * Que mangez-vous au dîner ? * Grignotez-vous ? * OUI souvent OUI parfois NON jamais Si oui, à quel moment de la journée ? Tout le temps Le matin L'après-midi Le soir Quelle quantité d'eau buvez-vous par jour ? Moins d'1L Entre 1L et 1L5 Plus d'1L5 Buvez-vous des boissons sucrées ? * OUI tout le temps OUI parfois NON jamais Avez-vous un transit intestinal régulier ? OUI NON Avez-vous un traitement médical ? OUI NON Si oui, lequel ? Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires ? * OUI NON Si oui, laquelle (lesquelles) ? Autres remarques Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer
